伤（亡）者姓名 | 性别 | 出生年月日 | |||||
身份证号码 | 个人参保 电脑号 | ||||||
工作单位 | 单位参保 编 号 | ||||||
联系电话 | 单位经办人 | ||||||
职业、工种或工作岗位 | 入单位时间 | 发生事故地 点 | |||||
发生事故 时 间 | 首次诊断时 间 | 伤害部位或疾病名称 | |||||
接触职业病危害时间 | 接触职业病危害岗位 | 职业病名称 | |||||
事故类别 | 单位地址 | ||||||
受伤害经过简述（可附页）： | |||||||
单位注册安全主任签名： 年 月 日 | |||||||
受伤害职工或亲属意见： 签字（压指模）： 年 月 日 |
用人单位意见： 法定代表人签字： （印章） 年 月 日 |
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见： 签字： （印章） 年 月 日 |
领导意见： 签字： （印章） 年 月 日 |
备注： |
